Soins et prothèses dentaires
Les actes et consultations (*) réalisés par un chirurgien dentiste ou un médecin stomatologiste sont pris en charge par la Caisse sur la base de tarifs fixés par les Pouvoirs publics.
Le remboursement des soins et des actes dépend :
- de la situation conventionnelle du praticien,
- du taux applicable au bénéficiaire.
(*) Pour être remboursables, les actes médicaux effectués par un chirurgien dentiste ou un stomatologue doivent être médicalement prescrits et inscrits à la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP).
QUOI ?
Soins dentaires : il s'agit principalement des soins conservateurs, des soins chirurgicaux, des radios et des consultations.
Prothèses dentaires fixes : il s'agit des couronnes dentaires, des bridges, des couronnes réalisées sur implants dentaires ainsi que leurs réparations.
Prothèses dentaires mobiles : il s'agit des appareillages et leurs réparations.
COMBIEN ?
La participation de la Caisse est calculée sur la base des tarifs officiels et le remboursement est effectué au taux de 75%, à l'exception des actes d'orthopédie dento-faciale (ODF) pour lesquels le taux est de 100%.
A noter que les dépassements d'honoraires ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie.
L'accord de la Caisse est valable 6 mois. Les soins devront donc commencer dans les 6 mois qui suivent l’accord. Passé ce délai, les frais ne seront pas pris en charge.
En général, les traitements d’orthodontie sont réalisés par période de 6 mois, avec un plafond de 6 semestres, suivies d’une période de contention limitée à deux ans.
Les actes d'ODF sont remboursés sur la base de 100% des tarifs officiels fixés à 193,50€ pour un semestre de traitement.
|
Pour la réalisation de certains actes tels que :
la participation de la Caisse est effectuée des conditions plus favorables que celles des autres régimes d’assurance maladie. |
BON A SAVOIR :
La participation forfaitaire de 1€ ne s'applique pas pour une consultation chez le chirurgien-dentiste. Par contre, elle s'applique pour une consultation chez un médecin stomatologiste, sauf pour les ayants droit de moins de 18 ans au 1er janvier de l'année considérée.
L'entente préalable a été supprimée pour la majorité des soins dentaires depuis 2003 (prothèses dentaires, gingivectomies, etc.). Il est inutile d'adresser vos demandes d'entente préalable ou vos devis à la Caisse.
Seuls les soins d'orthopédie dento-faciale (pose d'appareils destinés à redresser les dents) demeurent subordonnés à la formalité de l'entente préalable.
