Actes médecins
COMMENT ?
Les actes (*) dispensés par un médecin sont pris en charge par la Caisse sur la base de tarifs fixés par les Pouvoirs publics.
Le remboursement des actes dispensés par un médecin dépend :
- de la situation conventionnelle de ce praticien,
- du taux applicable au bénéficiaire.
(*) Pour être remboursables, les actes médicaux doivent être inscrits soit à la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), soit à la Classification commune des actes médicaux (CCAM).
COMBIEN ?
Votre médecin est conventionné (il exerce en "secteur 1")
Il doit facturer ses actes sur la base du tarif de convention (sauf exigence particulière de votre part).
La Caisse calcule son remboursement sur la base de ce tarif et du taux qui est applicable au bénéficiaire soit par exemple :
- Le médecin vous facture sa consultation à 23€ (tarif dit "de convention").
- La Caisse vous rembourse 23€ x 75% = 17,25€ - 1€ (participation forfaitaire) = 16,25€.
Votre médecin est conventionné honoraires libres (il exerce en "secteur 2")
Il fixe librement ses honoraires qui peuvent être supérieurs au tarif de convention. Ces dépassements d'honoraires restent à votre charge.
La Caisse calcule son remboursement sur la base du tarif de convention et du taux qui est applicable au bénéficiaire soit par exemple :
- Le médecin vous facture sa consultation à 50€.
- La Caisse vous rembourse 23€ x 75% = 17,25€ - 1€ (participation forfaitaire) = 16,25€.
Votre médecin n'est pas conventionné (il exerce en "secteur 3")
Il fixe librement ses honoraires, qui peuvent être supérieurs au tarif de convention. Ces dépassements d'honoraires restent à votre charge.
La Caisse calcule son remboursement sur la base du tarif dit "d'autorité" qui varie actuellement de 0,43€ à 0,61€, selon l'agglomération, et du taux qui est applicable au bénéficiaire soit par exemple :
- Le médecin vous facture sa consultation à 50€.
- La Caisse vous rembourse 0,43€ x 75% = 0,32€ (Le remboursement étant inférieur à 1€, la participation forfaitaire ne sera pas retenue).
BON A SAVOIR :
Attention : tous les actes médicaux donnent lieu à recouvrement d'une participation forfaitaire d'un euro (1€).
Le remboursement des actes dispensés "hors parcours de soins coordonnés" est minoré de 40 points. Par exemple, une consultation d'un médecin, hors parcours de soins, n'est remboursée qu'à 35% au lieu de 75%.
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Lors de la prise de rendez-vous, n'hésitez pas à vous renseigner sur la situation conventionnelle et les honoraires pratiqués par le praticien que vous allez consulter. |
