Parcours de soins coordonnés

Le parcours de soins coordonnés est fondé sur un recours quasi systématique au médecin traitant en cas de nécessité.

Le médecin traitant est chargé de coordonner l’ensemble des soins d’un même patient et de centraliser les différents comptes rendus médicaux des spécialistes consultés.

Tous les bénéficiaires de 16 ans et plus. Le bénéficiaire des soins est considéré hors parcours de soins coordonnés lorsqu’il n’a pas désigné de médecin traitant ou qu’il a désigné un médecin traitant et qu’il consulte directement un autre médecin.

Lorsque le bénéficiaire est hors parcours de soins, le taux de remboursement de la Caisse est minoré de :

• 40 points si le montant de l’acte est inférieur ou égal à 25€,
• de 10€ pour tout acte supérieur à 25€. Le médecin consulté est alors autorisé à facturer un «dépassement» non remboursable par la Caisse.

Ne sont pas soumis à la minoration du taux de participation, si un médecin traitant est déclaré :

• les soins en rapport avec un accident du travail ou une maladie professionnelle,
• les soins exécutés au titre de l'assurance maternité,
• les actes dispensés dans le cadre d'un protocole pour les bénéficiaires atteints d'une ALD,
• les consultations de médecins relevant des spécialités suivantes : gynécologie*, ophtalmologie*, psychiatrie*, neuropsychiatrie* et stomatologie (accès direct spécifique).

(*) la convention médicale fixe des listes d’actes pour les gynécologues et les ophtalmologues et une limite d’âge pour les psychiatres et neuropsychiatres

Lorsque vous consultez un médecin différent de votre médecin traitant, le médecin consulté indique sur la feuille de soins (papier ou électronique) les informations permettant à la Caisse de détecter les situations dans lesquelles vous vous trouvez (urgence, absence du médecin traitant, hors résidence habituelle, accès direct spécifique, hors parcours de soins, etc.).

Le parcours de soins n'est pas applicable aux assurés recevant des soins à l'étranger.

Ce document d’information ne se substitue pas aux textes réglementaires :

• Loi n°2004-810 du 13 août 2004 relative à la réforme de l’assurance maladie.
• Articles R 322-1-1 et D 162-1-6 du Code de la sécurité sociale.